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Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Le dossier dentaire est créé dans le cadre des soins qui seront prodigués. Il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé de façon sécurisée à la clinique, et seuls le dentiste et le personnel autorisé y ont accès. Le patient peut communiquer avec la clinique pour demander l’accès à son dossier ou faire corriger des renseignements inexacts.

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Renseignements sur le patient
Sexe
Êtes-vous bénéficiaire d'un programme d'aide sociale au Québec?
Êtes-vous couvert(e) par le Régime canadien de soins dentaires (RCSD)?*
Adresse

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